학교폭력관련서식모음

 

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학교폭력 신고 접수 대장

<서식 1>

 

접수 번호	일시	신고자 또는 신고 기관	신고자 신분 및 전화번호	신고내용	사실 여부	사실 통보
						피해학생	가해학생
1
조치 사항
참고 사항

학교폭력 책임교사 : (인)

해당 담임교사 : (인)

학생부장 : (인)

교감 : (인)

교장 : (인)

 

 

 

학교폭력사안 접수 보고서

<서식 2>

학교폭력사안 접수를 학교장에게 보고합니다.

1	접수일자					2	보고일자
3	피해학생	성명			학년/반	학년 / 반		성별	남 / 여
4	가해학생	성명			학년/반	학년 / 반		성별	남 / 여
5	사안유형	□ 신체폭력 □ 금품갈취 □ 언어폭력 □ 따돌림 □ 괴롭힘 □ 성폭력 □ 사이버폭력 및 매체폭력 □ 폭력서클
6	사안 내용 (간단히)	누가
		언제
		어디서
		무엇을/ 어떻게
		왜
7	현재 상태 (신체, 심리, 정서)	피해학생
		가해학생
8	책임 교사 / 소견
9	기타
10	담당자							서명

 

 

 

 

사전 선도조치 보고서

<서식 3>

대상자 (가해학생)	이름 : _________ 학년/반 : ___ 학년 ___ 반
사건 내용	발생일
	피해학생	이름 : _________ 학년/반 : ___ 학년 ___ 반
	유형	① 신체폭력 ② 언어폭력 ③ 금품갈취 ④ 강요(강제적 심부름) ⑤ 따돌림 ⑥ 성폭력 ⑦ 사이버 폭력
조치일자
조치 내용	① 피해학생에 대한 서면사과 ② 피해학생 및 신고·고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 ③ 학교에서의 봉사 ④ 학내외 전문가에 의한 특별 교육이수 또는 심리치료 ⑤ 출석정지 (④와 ⑤는 병과조치할 수 있습니다.)
사전 선도조치의 필요성	(학교폭력사안의 심각성, 가해학생의 태도, 가해행위의 지속성 등 고려)
가해학생 또는 보호자의 의견청취 여부	① 의견청취 완료 (일시: ____________ , 방법: ______________) ② 의견을 들으려 하였으나 이에 따르지 않음 (출석정지 조치를 하고자 할 경우 의견청취가 필수입니다.)
학생 및 학부모에 대한 통지	통지일자
	통지방법

 

 

년 월 일

학 교 장 (직인)

 

 

 

 

학교폭력 확인서 (피해․가해 학생용)

<서식 4>

 

1	성명			학년 / 반	/		성별		남 / 여
2	사안 확인	누가		(관련학생 모두)
		사안 기간		① 처음 있는 일 년 월 일 시경 ② 개월 간 번 정도
		어디서		① 교실 ② 화장실 ③ 복도 ④ 기타 : 학교 안( ) 학교 밖( )
		무엇을 /어떻게		(폭력상황, 폭력기간, 피해상황 집단여부 등 기록)
		왜
3	목격한 학생(모두)			① 같은 반 친구 ( ) ② 다른 반 친구 ( ) ③ 기타( )
4	현재 기분
5	원하는 조치			① 나— ② 상대 학생 — (예-사과, 치료비, 학급교체, 학교봉사, 사회봉사, 전학 등)
6	필요한 도움			담임교사 - 학교 - 보호자 -
7	기타
8	작성일		20 년 월 일			작성 학생		(서명)

 

 

 

만약 사안이 2번 이상 발생한 것이라면, 사안별로 각각 기록을 해주세요.

성명				학년 / 반	/
1	사안 기록 (1회)	① 누가
		② 언제	_________년 ________월 ________일 ________시경
		③ 어디서
		④ 무엇을/ 어떻게
		⑤ 왜
		⑥ 목격자 유무	목격자 -
2	사안 기록 (2회)	① 누가
		② 언제	_________년 ________월 ________일 ________시경
		③ 어디서
		④ 무엇을/ 어떻게
		⑤ 왜
		⑥ 목격자 유무	목격자 -
3	사안 기록 (3회)	① 누가
		② 언제	_________년 ________월 ________일 ________시경
		③ 어디서
		④ 무엇을/ 어떻게
		⑤ 왜
		⑥ 목격자 유무	목격자 -

 

 

 

 

보호자 확인서

<서식 5>

1. 본 확인서는 학교폭력 사안 조사를 위한 것입니다. 2. 자녀와 상대방 학생에 관련된 객관적인 정보를 제공해 주셨으면 합니다. 3. 사안 해결을 위해 학교는 객관적이고 적극적인 자세로 임할 것입니다.

1	학생의 학교폭력 경험				□ 피해학생 □ 가해학생 □ 방관자 □ 기타
2	학생 성명				학년 / 반	/	성별	남 / 여
3	사안 인지 경위
4	현재 자녀의 상태			신체적 - 정신적 -
5	자녀관련 정보	교우 관계		(친하게 지내는 학생이 있는지, 친한 친구가 누구이며, 몇 명 정도 인지 등)
6		폭력 경험 유무 및 내용		(실제로 밝혀진 것 외에도 의심되는 사안에 대해서도)
7		자녀 확인 내용		(사안에 대해 자녀가 부모에게 말한 것)
8	현재까지의 부모 조치
9	사안 해결을 위한 관련 정보 제공			(특이점, 성격 등)
10	현재 부모의 심정			(어려운 점 등)
11	본 사안 해결을 위한 부모 의견, 바라는 점			담임교사 -
				학교 - (사과, 각서, 치료비 지급, 학급교체, 전학, 심리치료 등)
12	(더 적을 것이 있으면 적어주세요)

 

 

 

 

목격자 확인서

<서식 6>

1. 본 확인서는 학교폭력 사안 조사를 위한 것입니다. 2. 목격자에게 피해가 가지 않도록 꼭 사안 담당 교사들만 확인할 것입니다. 3. 기록한 내용들은 공정한 사안 해결을 위한 매우 소중한 정보입니다.

1	성명		학년 / 반	/	성별	남 / 여
2	사안 확인	누가 (관련학생 모두)
		사안 기간	① 처음 있는 일 20 년 월 일 시경 ② 개월 간 번 정도
		어디서	① 교실 ② 화장실 ③ 복도 ④ 기타 : 학교 안( ) 학교 밖( )
		무엇을 /어떻게
		왜
3	목격한 학생(모두)		(피해․가해학생이 예전에 당했거나, 가해한 경험 등)
4	기타

 

 

 

자료 제출서

<서식 7>

수집한 자료들을 이곳에 기록하거나 붙이시면 됩니다.

자료 설명 :

자료 설명 :

 

 

 

 

학교폭력 관련 학생 생활 보고서

<서식 8>

담임교사가 반 학생에 대해 보고하는 내용입니다.

1	학생의 학교폭력 경험				□ 피해학생 □ 가해학생 □ 방관자 □ 기타
2	성명				학년 / 반	/	성별	남 / 여
3	사안 인지 경위			□교사 인식 □책임교사 □보호자 □학생 □기타
4	해당   학생   관련   생활   정보	출결현황		(결석, 조퇴, 지각 등)
		교우관계		(친하게 지내는 학생이 있는지, 친한 친구가 누구이며, 몇 명 정도 인지 등)
5		평소 생활 상황
6		폭력 경험 유무 및 내용		(실제로 밝혀진 것 외에도 의심되는 사안에 대해)
7	본 사안에 대한 담임교사 소견
8	현재까지 담임교사가 한 조치
9	사안 해결을 위한 관련 정보 제공			(특이점, 평소 학급 분위기 등)
10	기타

 

 

 

 

면접상담 일지

<서식 9>

피해학생
이 름		초/중/고 학년	남 / 여	특이사항
주 소				연락처
피해유형	신체폭력, 금품갈취, 괴롭힘, 언어폭력, 위협, 사이버폭력, 성폭력, 기타( )
피해기간	1회성, 3개월 이내, 6개월 이내, 1년 이내, 1년 이상, 기타( )
피해장소	학교 내(　　　　　　　　　）, 학교 외( ), 기타( )
피해상황	예) 전치2주 이상

가해학생
이 름		초/중/고 학년	남 / 여	특이사항
폭력경험 (유, 무)		처벌경험		처벌형태
기타 (기록란)

상담내용
상 담 일		상담방법		상담자
내 담 자		연락처
폭력내용
주호소 내용
현재상황
피해학생
평가 및 결과

년 월 일

작성자 (서명 또는 인)

 

 

 

학교폭력사안 조사 보고서

<서식 10>

사건발생 일시
학교폭력의 유형
1. 가해학생 신상	성 명		성 별		주민번호
	가족상황				출결상황
	학년/ 반				전화번호
	주 소
2. 피해학생 신상	성 명		성 별		주민번호
	가족상황				출결상황
	학년/ 반				전화번호
	주 소
3. 피해학생 주장	-사건의 발단 -사고 과정 -사고결과 -요구사항
4. 가해학생 주장
5. 피해학생 보호자의 주장
6. 가해학생 보호자의 주장
7. 참고인(목격자) 의견
8. 책임교사 의견
9. 전문상담교사 의견
10, 특기사항
11. 문제점 진단

 

 

 

 

학교폭력전담기구(협의록)

<서식 11>

 

협의일시	년 월 일 (시작 시각 : - 종료 시각 : )
참석위원
협의 주제
협의 내용
확인	학교폭력대책자치위원회 위원장 (서명․날인) 학교폭력대책자치위원회 위원 (서명․날인) (서명․날인) (서명․날인)	학교폭력대책자치위원회 위원 (서명․날인) (서명․날인) (서명․날인) 학교폭력 책임교사 (서명․날인)

 

 

 

 

 

학생 사안 보고(교육지원청 제출용)

<서식 12>

초․중 ⇒ 교육지원청

결 재

담당장학사

교육지원과장

교육장

학 교 명

학교장

성명

책임 교사

성명

(H.P)

(H.P)

1. 사 안 명

2. 발생일시

유선보고일시

3. 관 련 자

가해자 :

피해자 :

4. 사안내용

누가/ 누구 에게

언 제

어디서

무엇을/ 어떻게

왜

※ 언론보도 :

5. 학생상태

피해자 :

가해자 :

6. 학교조치 내 용

7.지역교육청 조치내용

8. 분쟁유무 및 내 용

9. 작 성 자

직급 : 성명 :

결 재

담당자

학생부장

교감

교장

 

 

 

 

학생 사안 보고(도교육청 제출용)

<서식 13>

고 ⇒ 도교육청

결 재

담당장학사

담당장학관

교육진흥과장

교육국장

학 교 명

학교장

성명

책임 교사

성명

(H.P)

(H.P)

1. 사 안 명

2. 발생일시

유선보고일시

3. 관 련 자

가해자 :

피해자 :

4. 사안내용

누가/ 누구 에게

언 제

어디서

무엇을/ 어떻게

왜

※ 언론보도 :

5. 학생상태

피해자 :

가해자 :

6. 학교조치 내 용

7. 분쟁유무 및 내 용

8. 작 성 자

직급 : 성명 :

결 재

담당자

학생부장

교감

교장

 

 

 

 

학교폭력대책자치위원회 참석 요청

<서식 14>

본 위원회는 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제12조에 의거하여 제 회 학교폭력대책자치위원회를 아래와 같이 개최하고자 하오니 참석하여 주시기 바랍니다.     1. 일시 : 년 월 일 시   2. 장소 :   3. 안건 :             년 월 일     학교폭력대책자치위원회 위원장 (직인)

 

 

 

 

서약서

<서식 15>

 

 

서 약 서

 

 

성 명 :