학교폭력 사안 접수 보고 서식

학교폭력 사안 접수 보고 ( 교육지원청 / 도교육청 제출용)

결재

장학사

과장

교육장

교육지원청

만 해당

학 교 명

직위

학교장

성명 :

담당자

성명 :

연락처

(H.P)

(H.P)

1. 접수 일시

년 월 일 (오전/오후) 시 분

2. 신고자 (성명,신분)

성명 (신분)

신고자가 익명을 희망할 경우 익명으로 처리

접수 인지 경로

학생신고, 학부모신고 117신고 등

3. 접수자,인지자 (섬명,신분)

3. 신고ㆍ인지내용

누가/누구 에게

언 제

어디서

무엇을/ 어떻게

왜

4. 관련학생

성명

학번

보호자 통보 여부(o,×)

비고

5. 기타사항

특이사항 있을때 기록

타학교 관련 여부

관련학교명

* 신고 접수 시 타학교 관련성이 확인되지 않은 경우에는 공란으로 처리

통보여부

(통보 일시, 방법) (통보 받은 사람) (연락처)

자치위원회 예정일시

[개정지침] 신고 받은 후 14일 이내 개최 / 학교장판단으로 7일 이내 연기 가능 자치위원회 개최 예정일이 결정되지 않은 경우 공란 처리 / 차후 개최일이 결정되면 [서식2]를 팩스로 보고

자치위원회 관련 학생

※ 교육지원청 FAX : - / 도교육청 FAX : 258- 5519 / 유선보고 : 258- 5511

[서식2]

 

 

학교폭력대책자치위원회 개최 예정일 보고
학교명		학교장	성명		담당자	성명
			(H.P)			(H.P)
접수 보고 일자
관련 학생	담임종결사안인 경우 보고 생략
자치위원회 예정일시

 

※ 교육지원청 FAX : - / 도교육청 FAX : 258- 5519 / 유선보고 : 258- 5511

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[서식3]

학교폭력대책자치위원회 결과 보고 (도교육청 / 교육지원청 )제출용

장학사

과장

교육장

결 재

담당

부장

교감

교장

교육지원청

만 해당

전자문서인

경우 생략

학 교 명

직위

학교장

성명 :

책임교사

성명 :

연락처

(H.P)

(H.P)

1. 사 안 명

상해, 폭행, 감금, 협박, 약취ㆍ유인, 명예훼손, 모욕, 협박, 공갈, 강요ㆍ강제적인심부름, 성폭력, 따돌림, 사이버따돌림, 정보통신망을 이용한 음란ㆍ폭력정보 행위

2. 접수보고일시

3. 관 련 자

가해자

0 학년 0 반 번 성명 : 0 0 0

피해자

0 학년 0 반 번 성명 : 0 0 0

4. 사안내용

누가/누구 에게

언 제

어디서

무엇을/ 어떻게

왜

5. 학생상태

피해자 :

가해자 :

6. 기타사항

언론, 형사고발 등

7. 자치위원회 조치결정

개최일

20 .. . . ( 요일) 시 분

참석위원

재적 자치위원 명 중 명 참석

조 치 결 과

피해자

법 제16조 제①항

제 3호 : 치료 및 치료를 위한 요양

가해자

법 제17조 제①항

제 4호 : 사회봉사 40시간

법 제17조 제③항:

특별교육 4시간

가해자 보호자

법 제17조 제⑨항

특별교육 4시간

※ 교육지원청 FAX : - / 도교육청 FAX : 258- 5519 / 유선보고 : 258- 551