ADHD-주의력 결핍·과잉행동 장애 특성과 대처방안

주의력 결핍·과잉행동 장애

 

가족.아동미술치료

2008/07/31 19:12

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 ‘주의력 결핍·과잉행동 장애
(Attention Deficit-Hyperactivity Disorder)’ 특성과 대처방안

“우리 애는 숙제를 제대로 끝내는 적이 없어요”
“한시도 자리에 앉아 있질 못하고 계속 꼼지락거려요”
“알림장이나 준비물을 늘 빼먹고 가서 야단맞아요”

또래아이들과 비교해서 이런 증상이 특히 심하다면 ADHD(Attention Deficit-Hyperactivity Disorder: 주의력 결핍 및 과잉행동 장애)를 의심해 볼 필요가 있다. 이렇게 ‘주의가 산만하고 부산한’ 행동은 흔히 자라면 나아지겠거니 하고 무시하기 쉽지만 계속 방치할 땐 학교생활이나 일상생활에서의 어려움을 더욱더 가중시켜 돌이킬 수 없는 상황이 온다는 것이 전문가들의 지적.

주의력 결핍 및 과잉행동장애(ADHD)란? ADHD는 학습능력의 저하가 아닌 단지 행동의 문제다.

최근 삼성생명공익재단 사회정신건강연구소와 삼성서울병원 소아정신과 연구팀이 서울과 지방 중소도시의 중·고교 재학 남녀 청소년 1,022명과 보호관찰소에 입소한 14세에서 20세까지의 남녀 청소년 295명을 대상으로 주의력 결핍 및 과잉행동 문제와 비행행동 관련 설문조사를 실시한 결과 일반 청소년 중에서는 7.4%가 ADHD 문제를 가지고 있는 반면, 비행 청소년 중에서는 19.0%가 ADHD 문제를 가지고 있어, 일반청소년에 비해 3배 가까이 많은 것으로 나타났다. ADHD의 구체적인 행동특성과 증상완화에 도움이 되는 방법들을 알아본다.

◇연령별 행동특성
= 갓난아기때부터 나타나기도 하지만 유치원이나 초등학교 입학 무렵인 5~7살 사이에 많이 발견된다. 국내 아동 가운데 3~5% 정도를 차지하며, 특히 소아정신과를 찾는 환자들 중의 3분 1 이상은 ADHD. 구체적인 행동특성은 나이에 따라 다른데 3~5세 소아의 경우 친구들간의 규칙을 잘 안지키고 쉽게 화를 내 또래집단간의 생활에 어려움이 많다. 단순한 지시도 따르지 못하고, 장난감이나 놀이기구를 친구와 함께 사용하거나 순서를 기다리지 못하며 종종 남의 물건을 빼앗는다. 또한 식사시간에 가만히 앉아 있기를 힘들어 하고 같은 장난감에 쉽게 싫증내며 끊임없이 말하고, 다른 사람의 말을 차단한다. 초등학교 입학 후에는 교실에서 자리에 앉아서도 안절부절 못하고 교실에서 돌아다니며 질문에 대해서도 부적절한 시점에 대답하고 엉뚱한 말을 불쑥불쑥 말하기도 한다. 매우 공격적으로 놀고 경솔한 실수를 자주 저지른다.

같은 ADHD라도 남자들은 공격성, 여자들은 집중력 결핍으로 나타나는 경우가 많아 여자들의 병이 발견되기 어렵다. 학업·친구관계에서 어려움을 겪거나 반복되는 꾸중으로 자신감이 떨어지는 등 일상생활에 지장이 있으면 소아정신과를 찾으면 쉽게 치료된다.

◇집에서 할 수 있는 부모의 태도
= 우선 집안 치장이나 가구 물건들을 단순한 것으로 잘 정리해준다. 가게·공장이 살림집과 붙어 있을 경우는 출입문을 따로 만드는 등 집안에 출입하는 사람을 제한하는 것도 도움이 된다. 또한 ADHD 아동들은 불쑥불쑥 생각나는 대로 충동적으로 행동하는 경향이 많으므로 매일매일의 일상을 규칙적으로 하도록 지도하고 미리 계획을 세우도록 도와주는 것이 좋다. 가령 이를 닦고 잠옷을 갈아입고 공부하는 등 의례적인 절차를 꼼꼼히 하도록 지시하고 방과후에도 할 일을 시간단위로 정해 미리 준비하도록 알려주고 메모지에 매일 할 일을 적어 책상 앞에 붙여주는 식이다. 목표행동을 정해 한가지씩 고쳐나가도록 하는데 이때 가장 중요한 한가지만을 정하고 나머지는 고쳐질 때까지 잊는 것. 실현가능하도록 부모가 도와주고 지켰을 땐 칭찬을 최대한 많이 해 준다. 또한 흔히 부모들은 아이들의 집중력을 기르기 위해 바둑이나 서예, 피아노 등을 가르치는데 이런 것보다는 단체활동과 대근육 운동을 통해 자신을 조절할 수 있는 태권도나 수영, 무용 등이 도움이 될 수 있다. 이런 운동들은 발산하는 행동을 할 수 있으면서도 구령에 맞춰 자신을 조절해야 하기 때문. ADHD 아이들은 또한 지능지수(IQ)는 크게 떨어지지 않아도 꾸준히 공부하지 못해 흔히 학습장애를 보이는데 소그룹이나 개인 가정교사에 의한 개별학습이 도움이 된다. 잦은 포상과 칭찬으로 긍정적인 자아상과 자신감을 갖게 하는 것도 중요하다.〈도움말=삼성서울병원 홍성도 소아정신과장〉


▶ ADHD(주의력결핍 과잉행동 장애)의 행동특성

(1) 과잉행동
과잉행동아동은 허락 없이 자리에서 이탈하고, 뛰어다니고, 팔과 다리를 끊임없이 움직이는 등 활동수준이 높다. 장시간 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서는 신체통제에 어려움을 느끼며, 손가락이나 다리를 끊임없이 움직이고, 이상한 소리를 내기도 한다. 이런 과도한 움직임은 거의 모든 상황에서 일어나는데 가정, 학교, 클리닉의 모든 장소에서 나타나며 과제수행 뿐 아니라 놀이활동, 그리고 사회적 활동에서나 비사회적 활동 모두에서 나타납니다. 분노, 좌절, 슬픔, 기쁨 등의 정서적인 반응도 일반 아동들보다 더 빈번하고 강하게 표출한다.


(2) 주의집중결함
과잉행동이 양적 차원을 반영한다면, 주의집중결함은 자극이나 과제에 대한 반응의 질적차원을 나타내는 것으로, 이는 ADHD의 주된 특성으로 간주되고 있다. 주의집중은 여러 기술이 요구되는 복잡한 과정으로, 교실에서 효과적으로 기능하기 위해서는 수많은 주의집중 기술을 습득해야 한다. 어떤 자극에 적절하게 초점을 맞추고, 두 가지 과제가 동시에 주어질 때 각각의 과제에 효율적으로 주의집중을 하고, 어떤 변화를 탐지하고 그 변화에 반응할 준비 상태인 경계심을 장시간 유지할 수 있는 지속적 주의집중이 필요하다. ADHD 아동은 경쟁자극을 물리치고, 적절한 자극에 주의 집중하는 초기의 선택적 주의집중에서 결함을 보인다. 시각적 혹은 청각적 자극특성이 분명한 경우에 비해 중립적이거나 자극의 특성이 모호한 경우에는 주의집중 결함이 현저하게 나타난다. ADHD 아동의 선택적 주의집중결함을 밝힌 한 연구(Shroyer & Zentall, 1986)는 듣기과제에서 내용을 상세히 설명하거나, 묘사를 많이 보태거나, 배경음이 있을 때는 ADHD 아동의 듣기이해가 떨어지는 것으로 보고되고 있다.

현저한 자극 속에 묻혀있는 미묘한 언어적 단서에 선택적 주의집중을 해야 하는 서술식 산수문제에서 수행이 떨어진다.

ADHD 아동은 비교적 노력을 들이지 않는 과제에서는 일반아들과 수행의 차이가 나지 않으나 높은 수준의 주의집중, 기억을 요하는 과제에서는 일반아동이나 학습 장애아보다 수행이 떨어진다(August, 1987).

ADHD 아동은 신기한 자극에는 주의집중을 하므로 신기성이 떨어지는 반복과제에서는 계속적으로 주의집중을 하기 어렵다. 시간이 지나면서 몸을 많이 움직이며 후반부에서는 성취가 떨어지는 지속적 주의집중결함을 보인다(Zentall, 1993). 이런 지속적 주의집중의 어려움으로 인해 장기간의 반복과 기계적인 암기기술의 숙달이 요구되는 산수계산에서는 속도가 느리며 철자에서도 맞춤법이 많이 틀린다.


(3) 충동성
충동성은 반응을 억제하기 어렵기 때문에 생각 없이 혹은 생각하기 전에 행동하는 경향성을 말한다. Kendall과 Wilcox(1979)는 충동성은 단일구조가 아니며 인지수준과 행동수준을 고려해야 한다고 지적했는데 인지수준에서 볼 때 충동성은 여러 대안적인 문제 해결책을 적절하게 평가하는 능력이 없는 것이고, 행동적 수준에서 볼 때 충동성은 원치 않는 말이나 신체적 행동을 억제하는 능력이 없는 것을 말한다. 충동성은 만족지연의 무능력, 낮은 좌절내성, 동작운동 억제의 무능력, 계획능력의 부족 등의 다양한 차원에서 연구되고 있다(Milich & Kramer, 1984).

충동성은 Matching Familiar Figure Test에 의해서 주로 사정되는데, 충동적 아동은 같은 지능의 또래보다 첫 반응을 하기까지의 소요시간이 짧고 오답 반응율이 높다. 이런 충동성은 학업에서의 실수로 이어지는데 문제를 풀 때 지시문을 끝까지 읽지 않는다든가 선택답안을 모두 읽지 않고 답을 선택하는 것이다. 또한 앞의 장애물을 보지 못하고 뛰어가다가 넘어지거나 위험한 차도를 잘 살피지 않고 뛰어 드는 등 안전사고의 위험성도 있다.

ADHD 아동은 규율을 이해하고 알고 있지만 빨리 행동하려는 욕구가 자기통제 능력을 압도하여 생각하기 전에 행동한다. 일반아동은 3-4번의 부적절한 행동을 한 후, 양육자의 분노와 벌에 의해 행동이 억제되지만 ADHD 아동은 경험을 통해서 배우지 못하고 계속 규율을 어기기 때문에 부모나 교사를 좌절시키기도 합니다. 가령 12번을 벌을 주어도 13번 금지된 행동을 한다. 이를 두고 부모나 교사가 고의적인 반항으로 보고 벌을 주는 경향이 있는데 그러나 이것은 불복종이라기보다는 아동의 규율을 지킬 수 없는 무능력, 비일관성에서 유래된 것이다.


(4) 공격성
ADHD 아동의 충동성이 사회적인 문제와 공격성을 야기시키기도 하는데 충동적인 아동은 줄서기나 게임에서 자기의 차례를 기다리지 못하는가 하면, 분노를 통제하지 모하고 부적절한 행동을 그대로 표출한다. 놀이집단에서 또래들보다 3배나 공격적이고 10배나 부정적인 말을 많이 하여 또래들로부터 거부당하는 것으로 밝혀지고 있다(Carison 등, 1987). 타인에게 공손한 말을 사용하지 않으며, 타인의 입장에서 생각하는 것을 배우지 못해 자신의 행동이 타인을 방해하거나 자신의 대인관계에 영향을 미친다는 것을 의식하지 못한다.


(5) 교우관계에서의 어려움
일부 연구자들은 ADHD 아동을 확인할 수 있는 가장 간편하고 타당한 방법 중의 하나가 친구관계를 살펴보는 것이라고 한다. 특히 정신건강 관련 종사자들은 아동이 친구를 만들고 우정을 유지하는 것이 건전한 정신건강의 중요한 요소라고 생각하고 있으며 사회성 기술과 우정의 발달에 흥미를 기울여 왔다. 대개의 아동들은 유아기에서부터 놀이를 통해 사회성 기술을 발달시키는데 비해 ADHD 아동은 주의집중결함이나 충동성 때문에 이런 상호작용의 기회를 상실하게 되고 이로 인해 사회성에 결함을 나타내게 된다.

ADHD 아동은 부모 중 80%가 자신의 아동이 또래들과 놀 때 심각한 문제를 안고 있다고 보고한 반면, 일반아의 부모는 10% 이하만이 그러하다고 보고했다. ADHD 아동은 친구와의 상호작용 양이 일반아와 같으나 질에 있어서는 부정적인 상호작용을 많이 하는 것으로 밝혀졌다. 교사와 부모가 관찰한 ADHD 아동의 사회적 문제는 싸우기, 타인을 방해하기, 다른 아동들을 억압하기 등이며 이로 인해 ADHD 아동은 또래에게 더 많은 거부를 당하게 되기도 한다.


(6) 기타 관련 문제들
ADHD 아동들은 부주의, 충동성, 과잉행동 등의 행동문제를 가질 뿐 아니라 이러한 일차적인 문제는 사회, 인지, 학업, 정서, 신체 등 제발달 영역에도 여러 가지 문제를 야기시키게 된다. 모든 ADHD 아동들이 이러한 모든 문제를 가지는 것은 아니지만 정상 아동들보다 더 많이 나타내는 것으로 보고되고 있다. ADHD 아동들에게서 흔히 나타나는 문제들들 발달영역별로 제시하면 다음과 같다.


일반적 영역 ............ 특정 문제점

행 동 ................... 짧은 주의집중시간, 산만성, 쉼 없음, 충동통제 결여, 파괴성, 소란

사 회 ................... 또래관계 형성 곤란, 지시에 대한 불복종, 공격성/거짓말/도벽, 호전성/공손치 못한 말,
......................... 자기통제 결여/위험성 감수, 사회적 문제 해결 능력 결여

인 지 ................... 미성숙된 내적언어, 부주의와 산만성, 평균보다 낮은 지능, 양심의 결여,
......................... 행동의 결과에 대한 인식부족

학 업 ................... 지능에 비해 낮은 성취, 학습장애

정 서 ................... 우울, 낮은 자존심, 흥분성, 미성숙된 정서통제, 쉽게 좌절함, 예측 불가능/쉽게 변화됨

신 체 ................... 미성숙된 발육, 유뇨증/유분증, 호흡기 질환 및 중이염, 알레르기 발생률이 높음,
......................... 미세한 신체이상, 중추신경계 반응 둔화, 짧은 통증 역치, 낮은 운동 협응력



자료: Barkley, R. A.(1981). Hyperactive children: A handbook for diagnosis and treatment. N. Y.; Guilford Press




▶ ADHD(주의력결핍 과잉행동 장애)의 전개과정

ADHD의 전개 과정은 그 어느 장애 영역보다 복잡한 양상을 지니고 있으나 간단히 요약하면 다음과 같이 정리할 수 있다.


1) 유아기 : 아동의 기질적 측면

① 과제를 지속적으로 하지 못함

② 계획을 따라 계속적으로 해나가는 것이 어려움(잠자기와 먹기)

③ 자극에 대한 역치 수준이 낮음. 변경된 계획에 적응하기가 어려움

④ 매우 활동적임

⑤ 과민성 (예: 킥킥거리며 웃거나, 컥컥 소리를 내기보다는 울며 보챔)

⑥ 요구의 불복종

⑦ 용변훈련의 어려움

⑧ 신경질 증가


2) 학령전기

--- 유아기의 비사회적 반항성을 그대로 지닌 채 아동기에 접어든 채 부분의 아동들은,

① 높은 활동 수준

② 불복종

③ 주의집중 시간이 짧음

④ 쉽게 산만해짐

⑤ "분별없이 무모한" 행동(다치기 쉬운 행동을 함)


3) 초등학교 시기

① 주의 집중 시간이 짧음

② 학업에 집중하거나 끝을 맺지 못함

③ 충동성/자기 통제력의 결여

④ 과제 이탈행동이 매우 빈번함

⑤ 품행문제의 증가

⑥ 정리-정돈을 잘하지 못함/지저분함


4) 청소년기

① 자존심이 낮음

② 사회적 기술의 결핍

③ 학습 문제들

④ 문제해결 기술들이 부족함

⑤ 품행문제들이 더 많이 발생함

⑥ 집중하기 어려움

⑦ 정리, 정돈을 잘하지 못함/지저분함


5) 성인기

① 교육적 성취가 낮음

② 사회적 기술(사회성)이 서투름

③ 자존심이 낮음

④ 불안감의 증가

⑤ 침착하지 못함/짧은 주의 집중 시간과 관련된 문제가 계속됨

⑥ 정신병적이지 않음

⑦ 알코올/약물 남용의 위험이 커짐

⑧ 단지 30-40% 만이 적절하게 적응적 생활을 함


--- 분명한 10대에 접어들면 ADHD 아동의 25% 정도는 정상발달로 되돌아가지만, 75% 정도는 학교, 사회, 가정에서
.... 지속적인 부적응 현상을 나타낸다. 특히,

--- 가족간의 갈등이 책임감 회피, 과제불이행 등으로 증폭되고,

--- 30% 정도가 고등학교 진학에 실패하며,

--- 대다수 ADHD 아동이 대학 진학에 실패한다.


이상에서 기술된 ADHD문제를 지닌 아동들의 약 60% 정도가 청년기나 성인기에도 어느 정도의 문제 증상을 지니게 되는 것으로 알려져 있어, 적절한 약물치료, 교육적 조치는 늦어도 청소년 초기 이전에 이루어져야 한다. ADHD 아동이 성인이 되면 50% 가량이 불안, 우울 등의 정서적 문제, 반사회적, 취업상의 문제를 일으킵니다. 장기연구에 의하면 자살과 사고사의 비율이 일반인보다 높으며 직장을 가질 경우도 일의 성과와 승진이 뒤지는 것으로 알려져 있다.



▶ 주의력결핍 과잉행동 장애와 감별해야 할 경우

1. 순수 학습장애 : 읽기, 쓰기, 산술기능 등의 발달장애

2. 지능이 낮은 경우

3. 자신의 능력에 비해 수준이 낮은 경우

4. 의도적인 반항

5. 다른 정신질환 : 우울증, 조울증, 불안 장애

6. 가정 환경이 혼란스러울 때

7. 청각기능에 문제가 있는 경우

8. 활동적이고 능동적인 아동

** 감별포인트 : 7세 이전, 6개월 이상, 환경에 관계없이 반드시 지능검사, 학습 장애검사, 다른 정신질환에 대한 감별검사가 있어야 한다.



▶ ADHD 진단기준 (각 세트중 9가지 가운데 최소 6개 이상이 6개월 이상 발달수준에 맞지 않을 정도로 지속될 때)

1) 주의력 결핍증상

· 부주의로 실수를 잘 한다

· 집중을 오래 유지하기 못한다

· 다른 사람 말을 경청하지 못한다

· 과제를 끝까지 못한다

· 계획을 세워 체계적으로 하는 데 어려움을 느낀다

· 공부, 숙제 등을 싫어한다

· 필요한 물건을 자주 잃어버린다

· 외부자극에 의해 쉽게 흐트러진다

· 일상적 활동을 자주 잊어버린다


2) 과잉행동 및 충동 증상

· 가만히 앉아있지 못한다

· 자리를 뜬다

· 지나치게 뛰거나 기어오른다

· 활동에 조용히 참여하지 못한다

· 목적 없이 끊임없이 활동한다

· 지나치게 말이 많다

· 질문이 끝나기 전에 대답한다

· 차례를 못 기다린다

· 다른 사람의 활동을 방해한다


(미국 정신의학회 제정 진단기준임, DSM-Ⅳ, 1994)
1. 부모님이나 선생님의 지시를 잘 따르지 않으며, 정숙이 요구되는 상황에서 마구 돌아다니며 자신의 자리에 있지 못한가?
2. 다른 주위 환경의 자극에 너무나 쉽게 주의가 산만해지는가?
3. 한 가지 일을 끝내기 보다는 일을 벌려놓기 좋아하며, 끝내지 않고 내버려 두나?
4. 시간을 충분히 갖고 지시 사항을 읽지 않은 채 과제에 성급히 달려들어서 많은 실수를 저지르는가?
5. 자기 물건을 자주 잃어버리고, 연필과 펜을 부러뜨리며, 학교 과제물들을 여기저기에 늘어놓나?
6. 이러한 행동 때문에 친구를 잃어버리며, 다른 친구들을 쉽게 화나게 만드나?
7. 항상 무엇인가를 만지고 있으며, 물건을 집어던지며, 결코 만족할 줄 모르고 한가지 물건에 오래 붙어 있지 못하며 늘 부모님이나 보호자의 감시가 필요한가?
8. 학교에서 안절부절못하고, 몸부림치며, 발을 구르며, 손가락으로 책상을 두드리고, 무엇인가를 가지고 항상 놀고 있으며, 쉴새 없이 떠들고 시끄럽게 굴며, 가만히 의자에 앉아 있지 못하며, 벌떡 일어나서 교실 안을 돌아다니는 등의 행동을 보이는가?



▶ ADHD(주의력결핍 과잉행동 장애')의 치료


1) 약물치료
미국에서는 약 150만명 이상의 아동이 주의력 결핍운동장애로 약물치료를 처방받고 있다. 소아정신과 전문의에 의해 처방받은 환자의 80%이상이 분명한 호전을 보였다. 하지만, 일분의 경우 약물치료에 의해 아무런 호전을 보이지 못했는데, 이 경우 진단이 잘못된 경우가 많습니다. 전문의에 의한 정확한 진단과 평가가 필수적이다.


2) 부모훈련
주의력결핍 과잉행동장애 아동의 부모가 아동의 문제행동을 어떻게 조절하고 대처할 수 있는지를 교육하고 훈련한다.


3) 사회성 증진 집단 치료
주의력결핍 과잉행동장애 아동은 대체로 사회성이 저하되어, 나이에 비해 어리게 행동하기 쉽고 대인관계의 기술이 부족할 수 있다. 이러한 문제의 해결을 목표로 사회성 기술을 훈련하고 실제 생활에서 적용하도록 도와준다.


4) 학습치료
ADHD 아동은 주의력결핍으로 인해 실제 지능에 비해 학교에서의 학습능력이 떨어질 수 있으므로, 학습장애와 동반된 경우가 흔하다.

이러한 점을 학습치료를 통해 개선하여 학업에 자신감을 갖도록 도와준다.


5) 인지행동치료
아동의 몇몇 행동문제가 일상생활에서 큰 지장을 줄 때, 아동이 이러한 행동을 스스로 조절할 수 있도록 돕는 치료로, 예를 들어 학습 스케줄 지키기, 준비물 챙기기 등의 습관을 만들어 가도록 여러 가지 행동치료 기법을 이용하여 도와준다.


ADHD 아동의 가장 효과적인 치료는 약물요법과 비약물 요법(부모훈련, 사회성 증진 집단치료, 인지행동치료)을 병행하는 것이다. 약물치료는 아동이 과제를 완성하고 주의를 집중하고 보다 조직화된 행동을 하도록 할 뿐만 아니라 안절부절못함과 과잉각성을 줄이는 데 도움을 준다. 약물 요법만으로도 아이의 증상을 현저히 호전시키기는 하지만 학습문제를 치료하거나 사회적 대인관계의 문제를 해결하거나 정서적 장애를 제거하지는 못한다.

그리고 비약물 요법만으로 아이의 대인관계 및 학습능력 등을 어느 정도 개선시켜주지만, 이런 문제를 일으키는 뇌의 기질적 문제를 치료하지 않기 때문에 ADHD의 근본적, 근원적 치료에는 한계가 있다. 

[출처] 주의력 결핍·과잉행동 장애|작성자 이레소망