ADHD - 집중력이 부족하고 산만한 아이들의 지도-전남대학교 의과대학 최영

- 집중하지 못하는 아이들 / 주의력-결핍 과잉행동 장애 -
Children Who Can't Pay Attention / ADHD

전남의대 / 전남대학교병원 정신과 소아청소년 정신건강클리닉 최 영
참사랑 정신과 이미숙

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미국 소아청소년 정신의학회 (American Academy of Child & Adolescent Psychiatry)에서 보호자와 가족을 위해 만든 Facts for Families를 해당 학회의 공식적인 동의를 얻어서 번역한 것입니다. 읽는 분들의 편의를 위해 의역을 택하였으며, 일부 내용은 한국의 상황에 맞도록 가감하였음을 알려드립니다. 개인의 학습 목적으로만 사용하시고, 사전동의 없이 전문을 싣거나 부분을 인용하는 것은 금합니다. 현재 내용은 조금씩 추가되면서 수정 보완될 예정입니다. 초벌번역에 참여해주신 전남대학교병원 정신과 구성원 여러분에게 감사드립니다. The Facts for Families are translated by Young Choi, M.D. and the AACAP has not reviewed the content for accuracy.

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부모들은 담임 선생님으로부터 "아이가 선생님의 말을 잘 듣지 않습니다", 또는 "반에서 문제를 일으킵니다" 라는 말을 들었을 때 실망하게 됩니다. 이런 종류의 행동을 나타내게 되는 원인의 하나가 '주의력-결핍 과잉행동 장애(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD)'입니다.

ADHD가 있는 아이는 스스로는 착하고 얌전한 학생이 되기를 원하는 경우가 많지만, 충동적인 행동과 주의력 저하가 수업을 방해하고 문제를 일으키게 됩니다. 교사, 부모, 친구들은 아이가 "잘못된 행동"을 하거나 다른 아이들과 무언가 "다르다"는 것은 알지만, 무엇이 잘못되었는지 정확하게 말하기 어려울 수 있습니다.

여느 아이들도 때때로 부주의, 산만함, 충동성, 또는 과잉행동을 나타낼 수는 있지만, ADHD를 가지고 있는 아이들은 같은 나이나 발달 수준에 있는 다른 아이들에 비해 이런 증상과 행동들이 더 자주, 그리고 더 심하게 나타냅니다. ADHD는 학령기 아동의 3-5%에서 발생합니다. ADHD는 만 7세 이전에 시작하며, 성인기까지 계속될 수 있습니다. ADHD는 가족적인 경향이 있어서, 생물학적 부모 중 25%에서 동일한 의학적 상태를 가지고 있습니다.

ADHD를 가진 아이는 다음 중 몇 가지 모습을 나타내는 경우가 많습니다:

주의를 기울이는데 어려움이 있다
세세한 부분에 부주의하고 경솔한 실수를 저지른다
쉽게 산만해진다
학용품을 잃어 버리고, 숙제를 까먹는다
수업 중의 과제나 숙제를 끝내는데 어려움이 있다
귀 기울여 듣는 것(경청)이 힘들다.
어른의 여러 가지 지시에 따르기가 어렵다
무심코 불쑥 대답해버린다
참을성이 없다
안절부절 하거나 몸을 꼼지락 거린다
제자리를 떠나 돌아다니거나, 지나치게 기어오른다
"끊임없이 활동하는 것"처럼 보인다
말을 너무 많이 하고 조용하게 노는 것이 어렵다
다른 사람들을 방해하고 끼어 든다

ADHD 증상을 보이는 아이들에 대해서는 반드시 포괄적인 평가를 해 보아야 합니다. ADHD 아동은 품행장애, 불안장애, 우울장애, 또는 양극성장애 등 다른 정신적 장애를 가지고 있을 수 있습니다. 적절한 치료를 받지 않으면, 아이는 학업이 뒤 처지게 되고, 친구관계에서 고통을 받게 됩니다. 아이는 성공보다는 실패를 더 경험하게 되고, 이런 건강의 문제를 인식하지 못한 교사나 부모에 의해 비판받게 됩니다.

최근의 연구결과들은 약물치료가 도움이 된다는 것을 명백하게 보여주고 있습니다. methylphenidate, dextroamphetamine과 pemoline과 같은 중추신경자극제(stimulant)가 주의, 집중, 목표 지향적 행동, 그리고 체계화된 기술을 개선 시켜줍니다. guanfacine, clonidine, 그리고 일부 항우울제 같은 다른 약물도 역시 도움이 됩니다.

인지-행동치료, 사회기술 훈련, 부모 교육, 아이의 교육 프로그램의 조정을 포함한 다른 치료적 접근들도 효과가 있습니다. 행동치료는 공격성을 조절하고, 사회적 행동을 변화시키며, 보다 생산적이 되도록 아이를 도울 수 있습니다. 인지 치료는 아이들의 자존심을 높여주고, 부정적인 생각을 줄여주며, 문제 해결 기술을 향상시켜 줄 수 있습니다. 부모들은 동시에 여러 가지를 요구하기보다는 한번에 한가지씩 지시하게 하는 것과 같은 관리 기술을 배울 수 있습니다. 교육프로그램의 조정을 통해 ADHD 증상과 동반되는 학습장애를 교정할 수 있습니다.

ADHD로 진단받고 적절하게 치료받은 아이들은 생산적이고 성공적인 인생을 살 수 있습니다. 만약 자녀가 ADHD와 비슷한 증상과 행동을 나타낸다면, 부모들은 소아과 의사나 가정의에게 자문을 구한 후, 이 의학적 상태를 진단하고 치료할 수 있는 소아-청소년 정신과 의사에게 진료를 받도록 해주어야 합니다.

- 최종 수정일 10/13/2013 12:07:57 -

ADHD

 

 

 

 

 

주의력 결핍 과잉행동 장애의 생물학적 관점

전남대학교 의과대학 정신과학교실 / 전남대학교병원 정신과 소아청소년 정신건강클리닉
최 영

 

- "집중하지 못하는 아이들"을 먼저 읽어보실 것을 권합니다.-

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산만하고 지나치게 과다한 활동을 보이는 아동의 부모들은 "나 때문이다", "내가 애를 잘못 키워서 그런다", "내가 애를 망쳤다"는 식으로 자신을 비난하거나 자책하는 경우가 많다. 실제로 부모의 행동이나 훈육방식이 자녀의 행동을 결정한다는 이론은 많은 전문가들에 의해 인정받아 왔다. 하지만 부모의 잘못된 양육방식이 자녀의 집중력 장애, 산만, 과잉활동을 결정한다면, 환아 들에게서 많이 나타나는 학습장애나 신체적 이상은 어떻게 설명할 수 있으며, 정상적으로 성장하는 다른 형제자매들이 많음은 어떻게 설명할 수 있을 것인가? 이러한 아동들에게서 보이는 생물학적 이상을 알아보는 것은 부모가 쓸모없는 죄책감을 덜고 아동에 대한 적절한 치료의 방향을 제시한다는 점에서 의미가 있다.

주의력결핍 과잉행동 장애 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 이하 ADHD)는 과거에 미소 뇌손상 증후군(minimal brain damage syndrome), 미소 뇌기능장애(minimal brain dysfunction), 미소 대뇌기능장애(minimal cerebral dysfunction), 또는 발달성 과잉운동증(developmental hyperactivity)등으로 불려왔다. 그 원인을 명확하게 밝히기는 어려우나, 미세한 뇌 또는 대뇌의 손상으로 발현될 수 있는 증상군으로 생각되어져 왔던 것이다.

(☞주의력 결핍 과잉행동장애의 진단기준)

저자는 주의력결핍 과잉행동 장애에 대하여 생물학적인 관점에서 그 원인과 치료를 고찰해 보고자 한다.

I. 생물학적 원인

주의력결핍 과잉행동 장애의 정확한 원인은 아직 알 수 없지만 다양한 원인들이 ADHD를 일으킨다는 것이 학자들의 일치된 견해이다. 한가지의 어떤 원인이 우리가 ADHD라고 부르는 모든 사례를 설명할 수는 없다. ADHD는 다양한 원인으로 인하여 최종적으로 유사한 증세를 보이는 일종의 증후군으로 볼 수 있다.

1. 유전적 요인

570쌍의 쌍둥이들을 대상으로 한 최근 연구 결과, 유전적 인자를 가지고 50% 정도의 원인을 설명할 수 있다고 알려졌다. 일란성 쌍둥이(51%)에서 이란성 쌍둥이(33%)에 비해 ADHD를 동시에 같이 가질 확률이 높다. 283명의 양자를 대상으로 한 연구에서도 이 질환의 유전적 경향이 확인되었으나 난폭한 행동은 사회경제적 상태나 가족요인과 연관되어 있다고 한다. 가족을 대상으로 한 연구에서는 환아의 부모에게서 과잉행동이 많고 알콜리즘과 우울증이 많다고 한다. 모든 사례에서 유전적인 것은 아니지만 많은 경우에서 유전적 요인이 있다고 하겠다.

2. 뇌손상

주의력결핍 아동의 일부에서는 출산 중이나 출산후 뇌손상이 있는 경우가 있다. 주의력결핍 아동의 경우 정상아동에 비해 임신동안에 산모가 건강이 좋지 않았거나, 어린 나이에 임신한 경우가 많았고 임신중독증, 난산의 과거력이 더 많다고 한다. 이러한 점에서 뇌손상이 이 질환의 원인의 하나로 생각되어져 왔다. 하지만, ADHD 아동의 5% 미만에서 실질적인 뇌손상을 시사하는 신경학적 이상소견이 있을 뿐이다.

3. 신경해부학적 인자

특히 대뇌의 전두엽의 이상에 연구가 이루어졌는데 양성자 방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)에서 정상아동에 비해 주의력결핍 아동에서 전두엽의 뇌혈류와 당대사가 저하되어 있다고 알려졌다. 자기공명영상진단(magnetic resonance imaging, MRI)에서도 전두엽의 이상이 보고되었다.
전두엽의 전전두엽(prefrontal lobe)은 망상체 형성(reticular formation)과 간뇌 구조(diencephalic structure)에서 오는 경로가 상호 겹치는 부위이므로, 각성 상태의 유지와 의미 없는 자극에 대한 반응을 조절할 수 있다고 보는데 ADHD 환아는 이 부위의 장해로 목표지향적 행동의 수행이 어렵고 충동조절이 어렵다고 생각된다.

4. 신경생화학적 인자

중추신경 자극제(CNS stimulant)와 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)에 의한 매우 극적인 치료 효과 때문에 이 질환이 중추신경계의 신경전달물질 (neurotransmitter), 특히 카테콜라민(catecholamine)의 기능 장해라고 생각되어져 왔다. 이러한 관점에서 ADHD는 도파민(dopamine)과 노아드레날린(noradrenaline)의 기능 장해와 연관되어 발생하는 것으로 생각된다. 하지만, 뇌의 수많은 신경전달물질들은 서로 상호작용을 하므로 한가지 신경전달물질의 이상을 증상 발현의 원인이라고 단정하기는 어렵다.

5. 신경생리학적 인자

ADHD 아동의 25-50%에서는 뇌파검사(electoencephalograhy, EEG)에서 비특이적 이상 소견이 보이는데 이러한 소견은 중추신경의 성숙지연(CNS maturation delay) 때문이라고 생각된다. 외부 자극에 의한 유발전위검사(evoked potential, EP)에서 자극에 대한 낮은 진폭의 반응을 나타내고 보다 빨리 습관화되는 등 생리학적으로 자극에 대한 낮은 반응성을 보이는 경우가 있다.
최근의 신경생물학적 연구결과를 종합하여 보면, 주의(attention)를 담당하는 전전두엽 피질(prefrontal cortex, 장해시 부주의 발생), 외부로부터의 감각 신호들을 걸러주는 기능을 하는 시상(thalamus, 장해시 산만해짐), 운동의 조절을 담당하는 도파민 중피질 돌기(dopaminergic mesocortical projection, 장해시 과잉행동)의 기능에 이상이 있다고 본다. 노아드레날린계 청반(locus ceruleus)의 기능 장해로 아드날린계의 억제가 실패하여 과다 경계(hypervigilance)가 발생한다고 보는 견해도 인정받고 있다.

5. 염증, 식이, 독극물

염증: 독감 등의 후유증으로 생기는 뇌염이 있은 후에 주의력결핍 과잉행동 장애와 유사한 증세를 보이는 경우가 많다. 뇌염에 의한 신경계의 손상 때문이라고 하겠다.
납:혈중의 납농도가 높을수록 아동의 행동 및 인지기능의 장애가 많다고 보고되었다.
알코올: 임산부의 음주는 태아의 뇌발달을 방해하여 출생 후 아이가 주의력결핍을 보일 가능성을 높게 한다.
음식첨가제: 일반적으로는 직접적 원인은 아니라고 알려졌다.
설탕: 행동이나 집중에 직접적 영향을 미치지 않는다.

저자의 견해로는 주의력결핍 과잉행동 장애의 증상은 대뇌의 전두부의 기능 이상에 의한 것이라고 생각된다. 어떤 경우에는 이러한 기능장해가 유전적인 경우도 있겠고 다른 경우에는 출산 전이나 출산 과정에서의 미세한 뇌손상이 원인이 될 수 있겠다. 그리고 출산 후 특히 생후 1년 동안의 뇌손상, 납중독 등의 결과로 기능장해가 생기는 경우도 있다. 일반적으로는 이 질환에 대한 생물학적 취약성과 다음에서 이야기될 사회심리적인 요인이 상호작용하여 발생하는 것으로 생각된다.

아동의 집중력 장해와 과잉활동의 원인이 무엇인가를 명확하게 따져보는 것은 실제로 부모나 교사에게는 중요하지 않을 수도 있다. 하지만 환아를 위해 중요한 것은 부모나 교사가 ADHD와 뇌에 대한 지식을 축적하고 보다 효과적인 치료방법을 이해하는 것이다.

II. 감별진단해야할 생물학적 질환들

1. 납중독
2. 감각계의 이상- 특히 청력장애
3. 대뇌 전두엽의 종양, 농양
4. 약물에 의해 유도된 과잉행동 (항히스타민제, 항불안제, 수면제, 항경련제, 천식치료제)
5. 물질 남용(알코올, 본드, 부탄가스 등)
6. 정신지체 혹은 박약
7. 경련성 장애 혹은 간질
8. 학습장애
9. 전반적 발달장애 혹은 자폐증
10. 갑상선 기능장해
11. 피부질환- 습진

III. 주의력결핍 과잉행동 장애 아동의 진단평가 및 치료과정

1. 부모나 교사의 문제행동 관찰 및 인지

2. 소아청소년 정신과 의사 등 전문가에게 자문의뢰

3. 부모와 교사에 의한 행동평정척도 작성

4. 신체적 검사 : 납중독 및 빈혈 등에 대한 검사, 영양 결핍 여부에 대한 검사, 자세한 신경학적 검사, 갑상선 기능검사 등

5. 병력청취 : 임신 및 출산력, 발달학적 이정표, 아동의 수면력, 사회적 환경 및 가족력 조사, 학교생활에 대한 평가; 생활기록부, 성적
아동의 병력 청취; 외상, 염증, 신경학적 질환, 알레르기 여부

6. 정신상태 검사

7. 지능 및 학습능력 검사

8. 신경심리검사

9. 환경적 요인을 배제하기 위한 가정환경조사

10. 포괄적인 치료

11. 약물의 효과 및 부작용 평가-최소 연간 4회 이상

12. 기타 특수 검사: 신경생화학 검사, 신경내분비 검사, 뇌유발전위 검사, 뇌영상진단

IV. 약물치료

반세기 전 의사 '찰스 브레들리'에 의해 암페타민이 산만하고 활동이 많은 아이를 침착하고 유순하게 만든다는 사실이 보고되었다. 1950년대에 들어 미국에서 중추신경자극제에 대한 본격적인 연구와 임상적 이용이 이루어졌다. 미국의 경우 초등학교 아동의 약 1-2%정도가 자극제를 투여 받고 있다고 한다.

1. 사용되고 있는 약물들

1) 중추신경자극제 혹은 정신자극제(CNS stimulant or Psychostimulants)

디-암페타민(dextroamphetamine), 메틸페니데이트(methylphenidate), 페몰린(pemoline)

2) 항우울제

이미프라민, 데시프라민, 노아트립틸린, 크로미프라민, 부프로피온, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRI: 프루옥세틴, 서트랄린, 파록세틴), 단가아민 산화효소 억제제 (MAOI: 모크로베마이드)

3) 크로니딘, 구안파신

4) 항불안제

5) 정신병약물

6) 리튬

7) 항경련제 (카바마제핀, 발프로에이트)

2. ADHD치료에서 약물 치료의 역할

지난 20여년 간의 연구에 의해 주의력결핍 과잉행동 장애에서 중추신경자극제의 효과는 명확하게 입증되었다. 미국의 볼티모어 카운티에서는 공립초등학교 아동의 5.9%가 중추신경자극제를 투여받고 있는 등 최근에 과다한 약물사용에 대한 논란이 미국에서는 이루어지고 있지만, 우리나라의 경우 약물치료가 필요한 환아 에서조차 적절한 치료가 이루어지지 못하고 있는 실정이다.

약물 치료만 단독으로 시행하는 것은 장기적으로 큰 효과가 없다.
환아 개개인에 맞는 포괄적이고 다원적인 치료가 필요하다.
만성적 질환이므로 약물 치료를 계획하고 치료효과를 기대할 때 이러한 점을 고려해야 한다.
신약이 개발되있으며 약물 치료를 반대하는 사람들도 있지만, 현재로서는 중추신경자극제가 가장 효과적인 치료법이다.

3. 중추신경자극제

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약  물  명               최초용량         효과지속시간     투여횟수/일
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디-암페타민       0.15-0.6mg/kg    4-5 hr                 2-3

메틸페니데이트   0.3-1.2mg/kg      3-4 hr                 2-3

페몰린               0.5-1mg/kg        7-8 hr                 1-2
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1) 중추신경 자극제의 효과

일반인들은 자극제를 진정제나 안정제라고 생각하는 경우가 많지만 실제로는 진정효과나 안정효과가 아니라, 오히려 환아의 집중력을 증진시키고 활동수준을 조절하는 것을 도와줌으로서 치료적 효과를 보게 되는 것이다. 자극제는 단순히 증상을 조절하는 것 뿐 아니라 뇌의 생화학적 이상을 교정하는 효과가 있다고 본다.
임상적으로는 적어도 환아의 70-80%에서 한가지 약물의 첫 시도에서 증상의 호전이 있다고 알려져 있다. 그 효과는 즉각적이며 극적인 경우가 많다. 또한 세 가지 중추신경자극제 중 한가지에 효과를 보일 확률은 85-90%에 이른다고 한다.

(1) 행동 및 사회적 상호작용에 대한 효과

a. 과잉활동의 감소
b. 파괴적 행동의 감소
c. 공격성의 감소
d. 순응(고분고분함)의 증가
e. 불필요한 상호작용 횟수의 감소
f. 같은 또래 아이로부터 일탈된 모습의 감소
g. 부모와 교사의 지배적 상호작용의 감소
h. 부모와 교사의 칭찬과 관심의 증가, 환아의 자존심 증가

(2) 인지적 효과

a. 주의력 증가, 충동적 실수의 감소
b. 학습성취의 단기적 증가
c. 장기적 효과; 연구중

단, 자극제 투여 자체만으로 학습 기술이나 사회적 기술이 향상되는 것은 아니다. 또한 약물이 부모의 일관된 지도나 훈육을 대신할 수 없다. 그러므로 동시에 심리사회적 치료가 이루어져야 한다.

2) 중추신경자극제의 부작용

자극제를 투여 받은 환아 들에게서 주로 다음과 같은 부작용이 보고되고 있다. 이러한 부작용은 대개 용량을 줄이면 조절되고, 시간이 지나면서 없어지는 경우가 대부분이다. 즉, 전문가에 의해 주의깊게 처방되는 경우 크게 문제가 되지 않는다는 것이다.

(1) 식욕의 저하
(2) 수면장해
(3) 위장 증세(위통, 오심, 구토)
(4) 두통
(5) 짜증
(6) 틱

3) 중추신경자극제 사용에 있어 논란이 되고 있는 부분들

(1) 성장발육 억제- 약물을 투여 받는 경우에 신장과 체중의 증가가 더디다는 초기의 연구 보고가 있었다. 약물 휴일(약물투여를 일시 중단하는 시기)을 시행하는 경우 성장 발육을 따라잡는다는 연구 결과와 성인이 되어서의 최종적 신장의 감소가 없다는 보고로 보아 염려할 만한 정도는 아니지만, 규칙적으로 신장과 체중을 잴 필요가 있으며, 신체적 성장이 왕성한 청소년기에는 특히 유의해야 한다고 생각된다.

(2) 틱의 발생- 틱의 기왕력이 있거나 가족력이 있는 환아 에서는 약물투여에 의해 틱이 발생된다는 보고가 있다. 하지만, 최근의 연구에서는 주의력결핍과 틱을 같이 가진 환아 들에서 자극제가 두 가지 증상을 다 감소시킨다는 결과가 있는데 이는 질병의 개인차를 고려해야 함을 시사한다.

(3) 약물 남용- 약물 남용의 원인이 되지 않는다.

(4) 간질 발생 문제-경련의 극치를 낮추지 않으므로 염려할 것 없다.

(5) 청소년기의 약물효과 문제- 과거에는 청소년기 동안이나 청소년기가 지나면 자극제의 효과가 없다고 생각되었지만 현재에는 청소년 뿐 아니라 주의력 결핍을 보이는 성인에서도 치료적인 효과가 있다고 본다.

(6) 아동에게 약에 대한 설명을 시행하는 문제- 가능한 약물의 효과와 부작용에 에 대해 자세하게 알려주는 것이 좋겠다. 대부분 환아에서 이러한 설명을 받아들이고 약물투여 시도를 흔쾌하게 받아들인다.

4) 중추신경자극제의 부작용에 대한 처치

(1) 일반적인 부작용은 투여 후 2 - 3주에 대부분 사라지는 경우가 많다.

(2) 식욕의 저하
-아침과 점심식사 후 약물을 투여한다.
-저녁식사에 칼로리가 높은 음식물을 섭취시킨다.
-주말에 약물의 용량을 줄이거나 약물을 주지 않는다.

(3) 수면장해
- 수면장해의 원인을 평가한다.
- 약물 투여 시간을 앞으로 당기거나 취침 전 크로니딘을 투여한다.

5) 중추신경자극제의 부작용에 대한 평가

(1) 약물 투여 전에 증상여부를 평가하고 투여 후 주기적인 부작용 평가를 한다.
(2) 정기적으로 약물투여를 중단하고 관찰한다.
(3) 신체적 검사
a.신장과 체중을 3-4 개월 간격으로 잰다.
b.혈압과 맥박을 2-4 개월 간격으로 측정한다.
c.일년에 일회 이상 소아과적 검진을 시행한다.
d.일년에 일회 이상 혈액검사를 시행한다.
(4) 주기적으로 불수의적 근육운동 여부를 관찰한다.

6) 왜 메틸페니데이트가 가장 우선적으로 사용되는가?

가장 많은 연구가 이루어졌다.
디-암페타민 보다 쉽게 구할 수 있다.
디-암페타민 보다 남용의 가능성이 적다.
페몰린보다 효과가 높고, 부작용이 적으며 투여가 용이하다.
과잉 활동을 줄이는데 보다 효과적이다.

7) 언제 약물치료를 중단할 것인가?

"약물의 휴일 Drug Holiday": 만약 행동증상이 심하지 않다면 방학동안에 약 2주정도 약물투여를 중단하는 기간을 설정하여 지속적인 약물치료의 필요성을 평가하고 약물의 부작용을 최소화하는데 효과적이다.
학년이 시작하는 무렵에는 약물투여를 중단하는 것은 바람직하지 않다. 학년 도중에 약물을 중단한다면 비교적 환경에 적응하고 난 후에 시행하는 것이 좋다.
약물치료의 기간은 질병의 경과, 증상의 심각도, 약물의 효과 및 부작용, 환경적 영향 등을 종합적으로 고려해야 하므로 환아 개개인에 따라 달라진다.

4. 중추신경자극제 이외의 약물치료

1) 자극제 이외의 약물치료가 필요한 경우

자극제의 효과가 없거나 작은 경우
자극제의 부작용이 심한 경우
자극제에 내성이 생긴 경우
공존 질환이 있는 경우
틱 / 뚜레씨 병
전반적 발달장애 / 정신지체 / 정신분열증 / 인격장애
물질 남용
불안장애
기분장애(우울증, 조울증)
자극제의 효과를 높이기 위해서 혹은 병합 투여 목적

2) 삼환계 항우울제>

70%의 환아에서 과잉활동, 충동성, 부주의, 불안 및 우울을 호전시키는 효과가 있다. 부정맥과 같은 심혈관계의 부작용이 있을 수 있으므로 주의가 필요하다. 삼환계 항우울제 투여 전에 평가해야 할 사항들은 다음과 같다.

(1) 심전도
(2) 맥박, 혈압
(3) 심장질환, 부정맥, 급사의 가족력
(4) 경련성 질환의 가능성이 있는 경우 뇌파검사(EEG)

3) 크로니딘(Clonidine), 구안파신(Guanfacine)

알파-아드레날린 계의 촉진제로서 과거에 주로 고혈압 치료제로 사용되었던 약물로서 주의력결핍 환아에서 효과가 있다고 알려졌다. 일상적인 투여 용량은 0.15mg - 0.4mg/일이며 그 적응증은 다음과 같다.

(1) 자극제와 병합투여하는 경우

수면장해
매우 활동이 많고, 감정의 변화가 심하고, 안절부절하며, 폭발적이고, 좌절을 견디지 못하는 경우
자극제의 효과가 적은 경우
자극제에 대한 반동현상이 있는 경우

(2) 자극제 대신에 사용하는 경우

기존의 틱이 있거나 자극제 치료과정에서 틱이 발생한 경우

V. 맺는 말

결론적으로 주의력결핍 과잉행동 장애는 생물학적 취약성이 있는 아동에서 심리사회적 인자가 동시에 주어지는 경우 발생하는 하나의 의학적 질환이다. 이러한 생물학적 이상을 교정하기 위해 시도되는 약물치료가 매우 효과적이나, 반드시 약물치료와 동시에 개인 및 집단 정신치료, 행동치료, 가족상담 등 심리사회적 치료가 같이 이루어져야 치료적 효과를 극대화할 수 있겠다.
의학적 치료와 심리사회적 치료는 상호 보완적인 효과를 가진다. 즉, 두 가지 치료를 같이 시행함으로써, 약물의 용량을 줄일 수 있고 심리사회적 치료 프로그램을 쉽게 시행할 수 있게 되는 것이다. (광주전남 소아청소년 정신건강연구회 1997년 추계 심포지움에서 구연된 원고입니다. 이 자료를 개인적인 학습이외의 용도로 사용하시려면 사전 동의를 받으셔야 합니다. e-mail: childpsy@drchoi.pe.kr)

- 최종 수정일 10/13/2013 12:09:45 -

 

 

 

 

집중력이 부족하고 산만한 아이들의 지도

전남대학교 의과대학 정신과학교실 / 전남대학교병원 정신과 소아청소년 정신건강클리닉
최 영

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상담을 하는 과정에서 어떻게 하면 산만한 아이, 쉽게 싫증 내는 아이를 집중을 잘하도록 지도할 수 있을까 라는 질문을 많이 받는다. 어떤 부모들은 아이들의 창의성을 높여 준다며 모든 장난감을 방안에 펼쳐놓고 놀도록 한다. 과연 이것이 좋은 방법일까?

여러 가지 전문적인 기법도 있겠지만 부모나 교사가 쉽게 할 수 있는 지도법을 나름대로 요약해본다. 이 글에 실린 내용들은 집중력에 문제가 있는 아이 뿐 아니라 보통 아이들의 집중력을 증진시킬 목적으로 사용될 수 있다.

# 용어 바로 알기

사실 전문가들 사이에서도 용어 때문에 혼란이 많다. 사용하는 사람에 따라서 서로 섞어 쓰기도 하지만, 집중력, 주의력, 산만.... 등의 용어를 먼저 살펴볼 필요가 있겠다. 뭔가 복잡하다고 느껴지면 다음으로 넘어가도 좋다.

주의력 (attention) : 필요한 자료를 얻기 위해서 외부 세상을 검정하는 적극적이고 선택적인 힘이라고 할 수 있다. 의식이 명료하더라도 어떤 자극에 대한 의지가 없다면 주의력이 떨어진다. 세가지 구성 요소가 있다고 한다.
1. 명료 (alertness) - 환경이나 신체적 자극에 반응하기 위한 신체적, 정신적 각성 상태를 말한다. 즉, 자극에 대한 준비 상태의 정도라고 할 수 있다.
2. 선택적 주의력 (selective attention) - 자극에 대해 눈을 돌리거나 귀를 쫑긋거리는 식으로 필요한 자극에 대해 방향을 정하는 것이다. 이전의 다양한 생각이나 자극을 잊고 새로운 것으로 관심을 돌리는 것이라고 생각하면 쉽다.
3. 지속적 주의력 (sustained attention) - 시간이 지나가도 특정한 자극에 대해 주의력을 유지하는 것을 말한다. 새로운 지식의 학습, 기억 등에는 이 과정이 매우 중요하다.
주의지속 시간(attention span) : 한가지 활동이 지속되는 시간의 길이를 말한다. 주의력이 짧다는 것은 이 과정에 문제가 있음을 의미하며, 앞에서 말한 지속적 주의력과 연관된다.
집중 혹은 집중력 (concentration) : 한가지 일에 관심을 두고 골몰하는 상태로서, 에너지가 그 쪽으로 쏠린다는 개념을 이야기하는 경우가 많다. 주의력의 하부 개념의 하나로서, 받아들여진 여러 자극 중에서 중요하다고 선택된 것에 대한 집중적인 주의를 기울이는 정신적인 힘을 말한다. 선택적 주의력과 거의 혼용되는 것 같다.
부주의 (inattention) : 말 그대로 주의력이 떨어진 상태. (☞부주의의 결과 나타나는 주의력결핍 과잉행동장애)
산만 (distraction, distractibility) : 정신이 산란하고 혼란스러운 정도를 말한다. 주의가 산만하다는 것은 필요한 한가지 과제에 선택적이고 지속적으로 집중하지 못하고, 동시에 여러 가지 자극에 주의가 분산되는 것이다.

# 연령별 주의지속 시간 (평균적인 개념이므로 반드시 이 정도여야 한다는 절대적 기준은 아님)

2세 - 7분
3세 - 9분
4세 - 12분
5세 - 14분

# 주의지속 시간이 짧은 원인들

주의력결핍 과잉행동 장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder): 뇌의 성숙이 늦거나 뇌의 기능장해가 있을 때 집중력이 떨어지고 산만하며, 활동이 많고 충동적인 행동 문제가 생긴다. (☞집중하지 못하는 아이들, 생물학적 원인)
타고난 기질(temperament) : 태어날 때 부터 개인차가 있다. (☞기질)
시각, 청각 등 지각 능력의 문제 : 교사의 말과 불필요한 다른 환경적 소음을 구별하지 못하는 아동의 경우 주의력에 문제가 생긴다.
순서의 개념에 문제가 있는 경우 : 서너가지의 일련의 사건으로 이루어진 지시에는 듣고, 이해하고, 기억하고 나서 적절한 행동으로 옮기는 과정이 필요하다. 이러한 순서의 개념에 문제가 생기면 집중하지 않는 것처럼 보인다.
환경과 심리적 요인 : 불안한 아이, 참을성이 없는 아이들은 주위 어른들의 안내와 지도가 필요하다. 동기가 없는 아이, 자신감 없는 아이, 공상의 세계에 빠져있는 아이도 집중을 하지 못한다.
다른 정신의학적 질병 : 학습장애, 정신지체, 정서장해나 발달장애를 가진 경우도 주의집중 시간이 짧다.

# 예방

1. 적절한 과제를 선택하여 성공적인 경험을 하도록 해준다.

아주 어린 아이들도 자신이 잘해내지 못할 것, 그리고 그 결과에 대해 비판을 받을 가능성이 있는 과제는 싫어한다. 무엇이 잘못되었고, 어떻게 하면 더 잘할 수 있고.. 등 부모의 잔소리가 이어지면 아이들은 쉽게 포기하고 만다. 아이가 잘할 수 있는 과제를 잘 선택해서 성공적인 결과에 대해 칭찬을 해주는 자세가 필요하다. "잘 할 수 있단다"라는 적극적인 격려가 필요함은 물론이다. 이 과정을 통해서 "난 할 수 있어!"라는 자신감이 생긴 아이는 주의력이 늘어나고 불필요한 자극을 견뎌낼 수 있다.

2. 선택적인 주의를 가르치고 강화해준다.

유아기 때부터도 집중하는 것은 가르칠 수 있다. 집중력이 늘어나는 것에 대한 부모의 관심과 격려를 통해 어느 정도는 주의 기술(attending skill)에 문제가 생기는 것을 막을 수 있다. 실제로 초등학교 시절 이후의 학습 성취는 선택적으로 집중하는 능력과 산만함을 조절하는 능력에 달려있다.

오랜 동안 한가지 장난감을 가지고 노는 것을 칭찬해주는 것이 좋다.
물건의 유사성과 차이점에 대한 아이의 능력 발달을 칭찬해줄 필요가 있다. 작은 물건, 큰 물건을 따로 늘어놓는 것, 색깔이나 종류별로 나누어 정리하는 것을 가르치고 격려해주는 방식이다.
"벨 소리가 났는데도 계속 그것을 만들고 있었네.... 대단하다!"라는 식으로 끈기나 지속성에 대한 칭찬과 격려가 필요하다. 이 과정에서 부모 자신이 모델이 되어주면 좋다. 아이가 방해를 하더라도 부모가 하던 일을 계속하는 모범을 보여준다.
한 가지 과제를 끝내지 않고 다른 행동으로 옮기는 경우 이런 행동을 무시하거나 약간은 제지할 필요도 있다.

3. 적절한 산전 관리

자궁 안에서의 문제 때문에 집중력에 문제가 생기는 경우도 많다. 산모의 건강에 유의하고 술, 담배, 약물을 피한다. 심각한 심리적인 충격도 태아에 부정적인 영향이 있음을 명심한다.

# 주의력 증진을 위한 부모의 할 일

1. 틀(구조 structure)을 만들어주고 산만함(distraction)을 줄여준다 : 부모가 산만하지 않게 환경을 조정하고, 그리고 집중해야 할 과제에 대한 매력을 높여주어야 한다.

1) 자극 줄여주기

소음을 줄이기 위해 커튼을 달거나 바닥에 카페트를 깔아준다.
캐비닛이나 가리개가 달린 선반을 사용하여 잡다한 물건들이 눈에 띄지 않게 정리한다.
책상은 잘 정리하고 너저분한 물건이 없도록 한다.
과제나 놀이가 끝나면 사용된 물건을 즉시 치운다.
소리에 너무 민감한 아동들은 귀마개나 솜을 귀에 끼우도록 한다.
효과적인 집중이 가능해지면 점차적으로 이런 틀을 줄여 나간다.

2) 사려 깊은 과제 부여

처음에는 아이들이 좋아하는 물건이나 과제를 제시하고 점차적으로 아이들이 덜 좋아하는 것을 하도록 계획을 짠다.
한번에 너무 많은 과제를 주지 않는다.
과제나 숙제는 보다 구체적으로 부여한다.
처음에는 짧고 구체적인 과제를 끝내는 방식으로 자녀 스스로가 성공적인 경험을 하도록 돕는다.
처음에는 짧은 과제를 마친 후에 그보다는 긴 시간 동안 놀이나 휴식을 하도록 해주고, 아이가 보다 긴 시간동안 집중할 수 있게 되면 과제를 수행하는 시간을 점차 늘려간다.
과제를 마치거나 휴식의 끝에 대한 신호로서 알람 시계를 이용하는 것이 효과적이다.
시작과 끝 시간, 과제를 수행하는데 걸린 시간을 스스로 기록하도록 해보는 것이 좋다.

3) 효과적인 전략들

지시를 할 때는 분명하고 구체적으로 말한다.
지시는 명령이 아니다는 것을 명심한다. 아이 스스로가 선택할 수 있는 기회를 주는 것도 아이의 주의집중을 위해 좋다.
아이가 당신을 보고 있는가를 항상 관찰하면서 지시를 내린다.
지시를 하면서 아이에게 동기를 유발하는 말도 같이 해준다. 흥미나 동기가 없으면 주의력은 떨어진다.
불필요한 군더더기 말을 줄이면 좋다. 말이 많은 부모는 산만한 아이에게 오히려 해롭다. 목소리를 낮추어서 지시하고 흥분은 금물이다.
부모 자신이 충동적으로 행동하지 않아야 한다. 대신에 일단 일을 멈추고, 생각하고, 그리고 남의 말에 경청하는 모범이 될 수 있어야 한다.
성급한 결론을 내리지 않고 아이가 대화를 통해 생각하는 것을 배운다는 것을 명심한다.
아이의 일상 생활을 미리 예측 가능하도록 규칙적으로 일관성 있게 짜주는 것도 효과적이다.
아이가 특정한 행동에 대가 혹은 결과가 있음을 배울 수 있도록 가르친다.
부모가 무엇을 원하는가를 아는 아이들은 혼란과 산만이 줄어든다는 것을 부모가 알아야 한다.
아이들에 따라서 시작을 부모가 도와주는 것도 도움이 된다. 방청소가 과제라면 시작은 부모가 같이 해주고 마무리는 아이가 할 수 있도록 해주는 것도 기법이다.
안될 때는 안된다고 말한다.
일관성 있는 태도를 가지도록 부모 자신이 노력한다.

2. 집중하고 산만하지 않으려는 노력을 보상해준다.

모든 행동이 그렇듯이 주의지속 시간은 칭찬과 보상이 주어지면 점차 늘어난다.
아이들의 주의력에 부모, 교사가 주의집중을 한다는 것이 필수적이다.
가끔은 아이가 집중을 하는 것 보다는 산만한 행동을 할 때 주위 어른들의 관심을 받는다. 이런 현상을 줄이기 위해 산만한 행동에는 무관심한 태도를 부모가 보이는 것이 좋다.
스티커를 보상으로 준다면, 아이가 과제물을 바라볼 때 한 개, 과제를 행동에 옮기면 세 개, 과제를 끝마치면 다섯 개 식으로 보상을 점차 늘려 나간다.
머리 쓰다듬어 주기, 미소 짓기, 볼에 뽀뽀해주기, 같이 게임해주기... 등의 다양한 보상을 부모가 고안해낸다.
결과보다는 아이들의 시도 자체에 보상을 주는 것이 효과적이라는 것을 명심한다.
점차 주의집중하는 시간을 늘려가는 과정에서 부모의 끈기있는 반복이 필수적이다.
집단에서 집중을 잘하는 다른 아이에게 보상과 칭찬을 해주는 것도 주의력이 떨어진 아동에게 치료적인 효과가 있다. 집안에서는 다른 자녀가 잘하는 것에 대한 상을 준다.

3. 교구 이용하기

그림에서 빠진 부분 찾기 (코가 빠진 코끼리, 다리 하나가 없는 책상 등... 지능 검사용 도구에 이런 그림이 있으니 참조하실 것)
문장에서 틀린 말 찾기 (예: " 철수는 달콤한 우유를 먹기 위해서 소금을 넣었다."에서 틀린 단어는?)
서너 장의 그림 카드로 이야기 순서 만들기 (지능검사용 도구를 참조하실 것)
기타 : 집중력 훈련을 목적으로 고안된 컴퓨터 프로그램을 이용하기

4. 자기조절 가르치기

"일단 멈추고, 쳐다보고, 듣는다"라는 생각을 심어준다.
"스스로에게 말하기" 훈련을 시킨다. "남들이 그만 두라고 해도 나는 하던 일을 계속 해야 된다"
근육이완법, 복식 호흡법을 가르쳐서 어떻게 긴장을 풀 수 있는지, 그리고 그런 긴장을 푸는 것이 얼마나 주의집중에 도움이 되는지를 경험하게 한다. 특히 활동량이 많고 산만한 아이들에게 효과적이다.

5. 규칙 만들기

예: 아침에는 일정 시간에 기상하고, 방과 후에 집에 오면 바로 숙제부터 하고, 숙제를 끝내야 TV를 보거나 컴퓨터를 할 수 있다. (☞ TV 시청지도, 인터넷 사용지도)
이런 규칙은 매일 일관되게 지속되어야 한다.
부모나 다른 가족도 이런 규칙을 잘 지키는 모범을 보여준다.
규칙을 말로만 정하는 것 보다는 글로 써놓고 부모와 자녀가 같이 서명을 하거나 칠판에 써놓는 것이 효과적이다.
일과계획표를 작성하는 것도 요령이다. 체크리스트를 만들어서 할 일을 마친 경우에 아이 자신이 스스로 표시를 하도록 해준다.

6. 결과 가르치기

숙제를 하지 않았으면 그 결과로 선생님에게 지적을 받도록 놔 두고, 딴청을 피우느라 지나치게 긴 시간 식사를 한다면 일정 시간이 지나면 음식을 치우는 식으로 자신의 행동에 대한 자연적인 결과를 알도록 가르친다.
제 때 해야 할 일을 마치지 못하면 TV시청시간, 노는 시간이 줄어들고 그 시간에 마치지 못한 일을 해야 한다는 것을 가르친다.
이런 과정은 자녀에게 책임감을 심어주는데도 많은 도움이 된다.

이 글을 읽은 부모는 이제 창의성을 높여 준다며 모든 장난감을 방안에 펼쳐놓고 놀도록 하지는 않을 것이다. 자율적인 선택의 기회를 주는 것과 한 가지 놀이에 집중하는 경험은 별개의 문제이다.

여기에서는 전문적인 방법은 제시하지 않았다. 주의력 증진을 위한 약물치료나 특수교육에 대해서는 다른 글을 참조하기 바란다. (이 자료를 개인적인 학습이외의 용도로 사용하시려면 사전 동의를 받으셔야 합니다. e-mail: childpsy@drchoi.pe.kr)

참고문헌

대한신경정신의학회 : 신경정신의학. 하나의학사. 1997
Flick GL : ADD/ADHD Behavior-Change Resource Kit. The Center for Applied Research in Education. 1998
Parker HC : The ADD Hyperactivity workbook for parents, teachers, and kids. Specialty Press, Inc. 1994
Schaefer CE & Millman HL : How to help children with common problem. Jason Aronson, Inc. 1994

- 처음 쓴 날 9/28/1999 -

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